دوسیههای ارتوپیدی: نقشه بدن
از نقشه سهبعدی بدن برای مستند کردن یافتهها و آسیبهای ارتوپیدی استفاده کنید.
این کار چه میکند؟
دوسیههای ارتوپیدی در یوسیستمز به شما اجازه میدهند تا آسیبها، درد و یافتههای بالینی مرتبط با استخوانها، مفاصل، عضلات و رباطها را مستند کنید. یک ویژگی کلیدی نقشه سهبعدی بدن است—یک نمایش بصری تعاملی از بدن انسان که میتوانید روی آن کلیک کنید تا دقیقاً نشان دهید آسیب یا شکایت در کجای بدن قرار دارد. این یک رکورد بالینی دقیق ایجاد میکند که تشخیص، برنامهریزی درمانی و صورتحسابگذاری دقیق را پشتیبانی میکند.
قبل از شروع
- شما صلاحیت ایجاد دوسیههای صحی را دارید. اگر بر روی رکورد صحی "عدم دسترسی" را ببینید، از مدیرتان تماس بگیرید.
- بیمار قبلاً در یوسیستمز وجود دارد و رکورد صحی آن باز است.
- شما دلیل بالینی واضحی برای دوسیه ارتوپیدی دارید—برای مثال، شکستگی، شیاف، درد مفصل یا پیگیری پس از جراحی.
- پروسیجرها یا سرویسهایی که قصد دارید آنها را مستند کنید (مثلاً "معاینه ارتوپیدی"، "اشعه ایکس"، "فیزیوتراپی") در کاتالوگ سرویس شما تنظیم شدهاند.
مراحل
-
رکورد صحی بیمار را باز کنید. به Medical Cases بروید Open in Usystems و بیمار را پیدا کنید. اگر هنوز رکورد صحی ندارند، ابتدا یکی ایجاد کنید.
-
روی Create New Case یا دکمه plus (+) کلیک کنید. یک دیالوگ ظاهر میشود که انواع دوسیههای موجود را فهرست میکند (دندانی، جراحی اعصاب، ENT، ارتوپیدی و غیره).
-
Orthopedic را بهعنوان تخصص انتخاب کنید. قالب دوسیه ارتوپیدی باز میشود و یک نقشه سهبعدی بدن و فیلدهایی برای ثبت یافتهها را نمایش میدهد.
-
شکایت اصلی یا دلیل بازدید را توضیح دهید. شکایت اصلی بیمار را وارد کنید—برای مثال، "درد زانوی راست"، "مچ پای چپ شکسته"، "بازدید پس از جراحی (شانه راست)" یا "درد مزمن کمر".
-
روی نقشه بدن کلیک کنید تا ناحیه موردتأثیر را علامتگذاری کنید. نقشه سهبعدی بدن نمایشهای جلو و پشت بدن انسان را نشان میدهد. روی ناحیهای که بیمار درد، آسیب یا شکایت دارد کلیک کنید:
- روی سر برای آسیبهای سر/گردن کلیک کنید
- روی بازو، آرنج، مچ دست یا دست برای مسائل اندام بالا کلیک کنید
- روی تنه برای مسائل پشت یا تنه کلیک کنید
- روی پا، زانو، مچ پا یا پا برای مسائل اندام پایین کلیک کنید
اگر بیمار بیش از یک شکایت دارد میتوانید چندین ناحیه را کلیک کنید (مثلاً هر دو زانو درگیر).
-
یافتههای بالینی برای ناحیه علامتگذاریشده را ثبت کنید. بسته به قالب، ممکن است وارد کنید:
- نوع آسیب (شکستگی، شیاف، کشش، رضح، جابهجایی و غیره)
- شدت (خفیف، متوسط، شدید)
- نتایج تصویربرداری (اگر اشعه ایکس، CT یا MRI انجام شد)
- یافتههای معاینه فیزیکی (دامنه حرکت، تاندرنس، ورم، تغییر شکل)
- علایم مرتبط (بیاحساسی، خز، ضعف)
-
اگر لازم است پروسیجرها یا سرویسها را اضافه کنید. اگر بازدید شامل پروسیجرهای ارتوپیدی بود (کاهش، بیحرکتی، تزریق، فیزیوتراپی)، آنها را به دوسیه اضافه کنید. آنها را برای وضوح به ناحیه بدن موردتأثیر مرتبط کنید.
-
هر برنامه درمانی یا دستوری را مستند کنید. هر دارویی که تجویز کردید، دستگاههای بیحرکتی (گچ، بریس، اسپلینت) یا ارجاعات فیزیوتراپی را یادداشت کنید.
-
دوسیه را ذخیره کنید. روی Save یا Done کلیک کنید. دوسیه ارتوپیدی اکنون بخشی از رکورد صحی بیمار است. نقشه بدن بهصورت بصری نشان میدهد آسیب کجا مستند شده است، و برای پزشکان آینده بهراحتی درک میکند که مسئله بیمار چیست.
تاثیر حسابداری
سرویسهای ارتوپیدی براساس کد سرویس و پروسیجر صورتحساب میشوند. زمانی که یافتههای خود را روی نقشه بدن مستند کنید و پروسیجرها یا سرویسها را ثبت کنید، سیستم صورتحسابگذاری آن هزینهها را ضبط میکند. درآمد در حساب درآمد سرویس ارتوپیدی یا پزشکی عمومی شما ثبت میشود. اگر دوسیه صورتحساب شود، هر سرویس مستندشده بهصورت آیتم خط ظاهر میشود. علامتگذاری نقشه بدن اطمینان میدهد که سرویسهای صحیح به ناحیه صحیح بدن صورتحساب شوند.
نکات و اشتباهات رایج
- درباره محل خاص باشید. کلیک کردن "زانوی راست" مفیدتر از فقط "درد زانو" است. نقشه بدن به شما امکان میدهد دقیق باشید، بنابراین آن مزیت را استفاده کنید.
- تمام ناحیههای موردتأثیر را علامتگذاری کنید. اگر بیمار آسیبهای متعددی در مفاصل یا نواحی بدن مختلف دارد (مثلاً هر دو زانو، بعلاوه کمر)، هر یک را علامتگذاری کنید. این یک رکورد کامل ایجاد میکند و اطمینان میدهد تمام نواحی موردتأثیر مستند و صورتحساب شوند.
- نقشه بدن را بهطور ثابت استفاده کنید. همیشه وقتی بیمار آسیب موضعی دارد روی نقشه کلیک کنید. این سیستم را آموزش میدهد تا یافتهها را با آناتومی مرتبط کند و جستجو و گزارشگیری آینده را بهبود میدهد.
- یافتههای خط مبدأ و پیگیری را مستند کنید. اگر بیمار برای بازدید پیگیری برگردد، میتوانید یک دوسیه ارتوپیدی جدید ایجاد کنید یا یافتهها را به دوسیه موجود اضافه کنید. علامتگذاری همان ناحیه در طول زمان نشان میدهد چگونه آسیب بهبود یافت یا پیشرفت کرد.
- پروسیجرها را به ناحیه بدن مرتبط کنید. اگر یک پروسیجر انجام دادید (تزریق، درمان دستی، گچگذاری)، مطمئن شوید که به ناحیه صحیح بدن روی نقشه مرتبط است.
آیا این مطلب مفید بود؟