دوسیههای گوش، گلو و بینی
دوسیههای شنواییشناسی و بیناییشناسی را در رکوردهای بیمار ایجاد و مدیریت کنید.
این کار چه میکند؟
دوسیههای ENT (گوش، بینی و گلو) در یوسیستمز به شما اجازه میدهند تا یافتهها و پروسیجرهای مرتبط با شنواییشناسی—شرایطی که گوش، مجاری بینی، سینوس، گلو، حنجره و ساختارهای مرتبط را تحتالشعاع قرار میدهند—را مستند کنید. یک دوسیه ENT یک رکورد بالینی و مالی کامل ایجاد میکند: پزشکان سابقه بیمار و شرایط فعلی را میبینند، و صورتحسابگذاری سرویسهای ارائهشده را ضبط میکند.
قبل از شروع
- شما صلاحیت ایجاد دوسیههای صحی را دارید. اگر بر روی رکورد صحی "عدم دسترسی" را ببینید، از مدیرتان تماس بگیرید.
- بیمار قبلاً در یوسیستمز وجود دارد و رکورد صحی آن باز است.
- شما دلیل بالینی واضحی برای دوسیه ENT دارید—برای مثال، شکایت از شنوایی، عفونت سینوس، گلو درد یا تغییر صدا.
- سرویسها و پروسیجرهایی که قصد دارید آنها را مستند کنید (مثلاً "ازوسکوپی"، "رینوسکوپی"، "بررسی گلو") قبلاً در کاتالوگ سرویس شما تنظیم شدهاند.
مراحل
-
رکورد صحی بیمار را باز کنید. به Medical Cases بروید Open in Usystems و بیمار را پیدا کنید. اگر هنوز رکورد صحی ندارند، ابتدا یکی ایجاد کنید.
-
روی Create New Case یا دکمه plus (+) کلیک کنید. یک دیالوگ ظاهر میشود که انواع دوسیههای موجود را فهرست میکند (دندانی، جراحی اعصاب، ENT و غیره).
-
ENT را بهعنوان تخصص انتخاب کنید. قالب دوسیه ENT باز میشود و فیلدهایی برای شکایت اصلی، سابقه و یافتههای معاینه را نمایش میدهد.
-
شکایت اصلی یا دلیل بازدید را ثبت کنید. شکایت اصلی بیمار یا دلیل بازدید ENT را وارد کنید—برای مثال، "شنواییام کاهش یافته است"، "درد گوش"، "سینوزیت مزمن" یا "بیصدایی".
-
یافتههای معاینه را مستند کنید. بسته به قالب دوسیه ENT، ممکن است فیلدهایی برای:
- ازوسکوپی (معاینه مجرای گوش و پردهگوش)
- رینوسکوپی (معاینه مجاری بینی)
- معاینه گلو و حنجره (حلق، لوزهها، تارهای صوتی)
- ارزیابی شنوایی (در صورت لزوم)
- سایر یافتهها (مثلاً خروج بینی، ورم، التهاب)
بخشهای مرتبط را براساس معاینه بالینی خود پر کنید.
-
اگر لازم است پروسیجرها را اضافه کنید. اگر بازدید شامل یک پروسیجر بود (پاککردن گوش، تجویز اسپری بینی، کشت گلو)، آن را به دوسیه اضافه کنید. برخی دوسیههای ENT ممکن است اگر بازدید فقط مشاوره باشد پروسیجر را شامل نباشند.
-
هر دارو یا درمانی که تجویز کردید را ثبت کنید. اگر آنتیبیوتیک، دارو بینی، قطره گوش یا سایر درمانها را تجویز کردید، آنها را در یادداشتهای دوسیه یا بخش درمان مستند کنید.
-
دوسیه را ذخیره کنید. روی Save یا Done کلیک کنید. دوسیه ENT اکنون بخشی از رکورد صحی بیمار است. اگر دوسیه بعداً صورتحساب شود، سرویسهای مستندشده در صورتحساب ظاهر میشود.
تاثیر حسابداری
سرویسهای ENT مثل سایر سرویسهای پزشکی صورتحساب میشوند: براساس کد سرویس و زمان/مقدار. زمانی که یک دوسیه ENT را با پروسیجرها یا سرویسهای خاصی که مستند شدهاند ذخیره کنید، سیستم صورتحسابگذاری آن هزینههای سرویس را ضبط میکند. درآمد در حساب درآمد سرویس ENT یا شنواییشناسی شما ثبت میشود. اگر دوسیه صورتحساب شود، هر سرویس بهصورت آیتم خط ظاهر میشود، و برای بیمار روشن است که برای چه چیزی صورتحساب داده میشود.
نکات و اشتباهات رایج
- با یافتهها خاص باشید. بهجای "عادی"، آنچه را که واقعاً دیدید توضیح دهید—"مجاری گوش صاف، پردهگوش بدون مشکل" یا "فاصله بینی به سمت چپ منحرف است". این به پزشکان آینده کمک میکند و کدگذاری تشخیصی دقیق را پشتیبانی میکند.
- تمام یافتههای مرتبط را مستند کنید حتی اگر عادی باشند. یادداشتی که میگوید "بررسی گلو عادی است، بدون ترشح" از یادداشتی که میگوید "گلو خوب است" مفیدتر است.
- پروسیجرها را به معاینه مرتبط کنید. اگر یک پروسیجر انجام دادید، مطمئن شوید که بهعنوان بخشی از دوسیه ثبت شده است تا صورتحسابگذاری کامل باشد.
- دوسیه را برای پیگیری استفاده کنید. اگر بیمار نیاز به بازدید پیگیری داشته باشد، میتوانید یک دوسیه ENT جداگانه برای بازدید بعدی ایجاد کنید یا یادداشتها را به دوسیه موجود اضافه کنید، بسته به گردش کار شما. این یک سابقه مرئی از مراقبتهای ENT بیمار را در طول زمان ایجاد میکند.
آیا این مطلب مفید بود؟